Srdeční selhání je chorobný stav, při kterém je narušena čerpací funkce srdce, a to není schopno zabezpečit dostatečný výdej krve k uspokojení potřeb organizmu. Srdce je specializovaný sval, který pumpuje krev do celého těla. Odkysličená krev přitéká z orgánů a tkání do pravé poloviny srdce, odtud pokračuje do plic. Plíce odstraňují oxid uhličitý, který nahrazují kyslíkem. Kyslíkem obohacená krev proudí do levé poloviny srdce a odtud do celého těla. Jde zejména o onemocnění vyššího věku. Průměrný věk pacientů se pohybuje kolem 75 let. Srdeční selhání je nejčastější příčinou hospitalizací u nemocných nad 65 let. Roční mortalita se pohybuje kolem 10%. U mužů je výskyt srdečního selhání častější než u žen.
Chronické srdeční selhání (ChSS) je označením pro řadu symptomů, které jsou způsobeny postižením srdeční funkce, kdy i přes dostatečné plnění srdečních komor klesá minutový srdeční výdej a srdce není schopno pokrýt metabolické nároky tkání. Chronické srdeční selhání vzniká postupně v důsledku chronického srdečního onemocnění, např. u kardiomyopatií, chlopenních vad či chronické formy ischemické choroby srdeční nebo po překonání a stabilizaci stavu, který vedl k akutnímu selhání a u něhož i poté přetrvává různý stupeň poruchy čerpací funkce. Dlouhá doba trvání zde vede k uplatnění tzv. kompenzačních mechanizmů, které různými způsoby snaží o zvýšení srdečního výdeje. Jde o zbytnění (hypertrofii) srdeční svaloviny, rozšíření (dilataci) jednotlivých srdečních oddílů a uplatnění některých hormonálních látek, které vedou k zadržování vody v těle, zvýšení srdeční frekvence, vazokonstrikci - stažení cév a omezené prokrvení orgánů, které jsou "méně" důležité k přežití organizmu (jako ledviny, zažívací ústrojí, kosterní svaly), zatímco preferovaný je mozek. Chronické srdeční selhání u dosud stabilního pacienta se může náhle zhoršit (mluvíme o akutní dekompenzaci chronického srdečního selhání). Chronické srdeční selhání se v evropských zemích vyskytuje u 0,4 - 2 % populace s výrazným nárůstem ve vyšších věkových skupinách. V České republice tomu odpovídá cca 200 tisíc nemocných, ale k tomu je nutné přičíst cca dalších 200 tisíc, kteří mají porušenou srdeční funkci, ale k srdečnímu selhání dosud nedospěli. Kromě jiných faktorů se na narůstajícím počtu nemocných s chronickým srdečním selháním podílí i zlepšená léčba akutního infarktu myokardu a dalších akutních stavů. Nedostatečně léčené srdeční selhání může mít závažnou prognózu. Důsledkem a projevem srdečního selhání je hromadění krve a tělních tekutin v plicích, v orgánech dutiny břišní, resp. v dolních končetinách. Pokud se nadměrně hromadí tekutiny v dolních končetinách, nohy otékají a pacient/ka si často nemůže obout boty.
Akutní srdeční selhání vzniká u dosud (relativně) zdravého srdce v důsledku akutního stavu, který vede k poruše jeho funkce. K akutnímu srdečnímu selhání vede např. akutní insuficience (AIM, plicní embolie, náhlá hypertenze), kde se srdce snaží o kompenzaci uplatněním Frankova-Starlingova zákona (čím větší je délka sarkomery před kontrakcí, tím silnější je kontrakce). Ten však platí pouze do určité délky sarkomery - poté srdeční výdej prudce klesá a dochází k dekompenzaci.
Příznaky srdečního selhání se liší podle toho, zda je postižena levá část srdce, která pumpuje krev do celého organizmu (velkého krevního oběhu) či pravá část srdce, která vhání krev do plicního oběhu. Některé příčiny postihují srdce jako celek, pak se příznaky kombinují.
Levostranné srdeční selhání
Při levostranném srdečním selhání se hromadí krev před postiženým oddílem, který není schopen ji čerpat dále, tedy v plicním řečišti. Vede to k postupnému hromadění tekutiny v plících - v prostorech mezi kapilárami a plicními sklípky až nakonec jsou zaplavovány samotné sklípky. Jde o život ohrožující stav, označovaný jako otok plic - plicní edém. Hlavním projevem je proto dušnost - nejprve při větší námaze, později se zhoršováním stavu i při námaze malé, v noci v poloze vleže až se rozvíjí dušnost klidová. Nejčastěji se objevuje námahová dušnost, zprvu při větší námaze, později i při lehké činnosti (oblékání) nebo i v klidu. Může se objevit noční záchvatovitá dušnost, kašel, celková únavnost. Při akutním levostranném selhání je rozvoj dušnosti rychlý. Snižování srdečního výdeje vede ke snížení krevního tlaku a k omezenému prokrvení orgánů, což se projeví slabostí, nevýkonností, někdy tendencí ke kolapsům.
Pravostranné srdeční selhání
Při pravostranném srdečním selhání se krev hromadí před pravou polovinou srdce. Vzhledem k velké kapacitě řečiště v celém těle dochází nejdříve jen ke zvyšování hmotnosti, posléze k tvorbě otoků, a to nejdříve v částech těla, které jsou umístěny nejníže a kde je tedy nejvyšší hydrostatický tlak. Typicky jde o otoky dolních končetin, postupně jdoucí nahoru, otok podbřišku, v krajním případě až otok celého těla (anasarka). Pravostranné srdeční selhání je časté u nemocných s chronickými plicními nemocemi (např. CHOPN). Nejčastější příčinou akutního pravostranného srdečního selhání je plicní embolie. V důsledku městnání v plicním žilním řečišti dochází k intersticiálnímu plicnímu edému, později k alveolárnímu edému. Mohou se objevit otoky kolem kotníků i části lýtek, zvětšení obvodu břicha spojený s tlakem v břiše a nechutenstvím; změny v prokrvení ledvin vedou ke zvýšenému močení v noci.
Diagnostika srdečního selhání
Základem je klinické lékařské vyšetření. Při poslechu plic jsou během nádechu slyšet typické zvuky označované jako chrůpky či chropy. Známky městnání v plicním oběhu se ověří podle rentgenového snímku plic a srdce. Ten prokazuje obvykle rozšíření srdce (nemusí však být přítomno) a známky městnání v plících či obraz plicního edému. Možnou známkou je také tekutina v pohrudniční dutině (fluidothorax), častěji kolem pravé plíce. Elektrokardiografie (EKG) může být přínosná zejména u akutního selhání. Může ukázat známky srdečního infarktu či ischémie nebo srdeční arytmie. Pomocný význam v diagnostice mají některé laboratorní hodnoty zjišťované z krve, zejména typicky zvýšené hladiny natriuretického peptidu B (BNP). Při podezření na srdeční infarkt pak bývají užitečné hladiny srdečních markerů (zejména troponinu). Hlavním vyšetřením, které prokáže poruchu srdeční funkce a zejména její bližší hodnocení je echokardiografie, tedy ultrazvukové vyšetření srdce. Umožní rozlišit mezi poruchou diastolickou (plnění srdce) a systolickou (vypuzování krve), zhodnotí stažlivost (kontraktilitu) srdce jako celku a jeho jednotlivých stěn, tloušťku stěn, funkci chlopní, zobrazí případnou tekutinu v osrdečníku. Kromě komplexního fyzikálního vyšetření pacienta se využívají krevní testy, stanovení natriuretických peptidů, EKG, rentgen hrudníku. Zásadní přínos má echokardiografie se stanovením velikosti a funkce srdečních oddílů.
Existuje několik systémů, podle kterých se stanovuje diagnóza srdečního selhání. Mezi nejobvyklejší patří Framinghamská kritéria, stanovená na podkladě dat z velké Framinghamské studie. V praxi je ale využívání těchto systémů jen omezené. Stupeň obtíží je klasifikován do čtyř stadií (tzv. klasifikace NYHA, I.-IV.).
Léčba a prognóza
Srdeční selhání totiž není choroba, ale jen soubor příznaků, u nichž je vždy nutno přesně stanovit příčinu a tuto léčit. Léčba se má vždy odvíjet od příčiny srdečního selhání s cílem ovlivnit příznivě základní onemocnění. Vždy to však možné není. Základem léčby srdečního selhání je podávání ACE inhibitorů, tedy léků snižujících aktivitu angiotenzinu. Léčba se zahajuje malou dávkou, která se postupně zvyšuje. Léky snižují tlak, což může být u mnoha pacientů problematické, protože u srdečního selhání bývá krevní tlak často snížen. Pak se ponechává nejvyšší ještě tolerovaná dávka. Druhou skupinou léků, u nichž bylo prokázáno prodloužení přežití nemocných, jsou blokátory beta adrenergních receptorů, které snižují nadměrnou stimulaci srdce katecholaminy. Ta je z dlouhodobého hlediska nežádoucí. Dalšími užívanými léky s příznivým efektem na dlouhodobý průběh nemoci jsou sartany (blokátory angiotenzinového receptoru) a antagonisté aldosteronu. Všechny tyto léky jsou často užívány nemocným se srdečním selháním. Podílí se na zlepšení práce srdce, upravují srdeční rytmus, pomáhají odstranit přebytečnou vodu z organismu a podílejí se na úpravě krevního tlaku. Velmi důležité je užívání maximálních dávek jednotlivých léků dle doporučení a podle tolerance pacientem. Vaše medikace se z tohoto důvodu může častěji upravovat, aby byla stanovena co nejvýhodnější kombinace a dávkování.
Z dalších metod se u části pacientů s těžkým srdečním selháním, u nichž nacházíme poruchu vedení srdečních vzruchu převodním systémem srdečním, uplatní tzv. resynchronizační terapie. Jedná se o nemocné s blokádou levého raménka Tawarova nebo podobnými poruchami vedení vzruchu, které se na srdci projeví opožďováním stahu jedné srdeční komory oproti druhé. Zavedením více elektrod do jednotlivých srdečních oddílů lze tyto ve vhodných časových intervalech stimulovat, což vede k synchronizaci stahu srdečních komor a ke zlepšení čerpací funkce. U pacientů s rizikem náhlé srdeční smrti (zejména u kardiomyopatií či těžké ischemické choroby srdeční s výskytem komorových arytmií) se zavádí implantabilní kardioverter-defibrilátor ke snížení rizika život ohrožujících arytmií. Srdeční resynchronizační léčba (biventrikulární stimulace) je používána u pacientů s pokročilým srdečním selháním s nízkou ejekční frakcí < 35 % a širokým QRS komplexem nebo echokardiograficky potvrzenou dyssynchronií kontrakce myokardu. Implantace ICD je vhodná u nemocných s vysokým rizikem náhlé srdeční smrti. U některých pacientů se biventrikulární stimulace kombinuje s ICD - tzv. CRT-D.
U akutního srdečního selhání a dekompenzace srdečního selhání je důležité podat diuretika k vyloučení přebytečné zadržované vody, pokud jsou přítomny otoky, léky k rozšíření cév (vazodilatancia), kyslík, v případě neklidu či velké dušnosti léky ke zklidnění pacienta, krátkodobě léky zvyšující srdeční výkon (tyto však z dlouhodobého hlediska nejsou výhodné, neboť vedou k „vyčerpání“). Zejména je důležité řešit základní příčinu (např. srdeční infarkt, arytmie..) a další doprovodné stavy, které srdeční onemocnění zhoršují.
Krajním řešením, které je ale dnes běžnou léčbou, je transplantace srdce. Zkouší se také alternativní techniky jako kardiomyoplastika, levokomorové podpory a náhrady, katetrizační techniky s implantací myocytů a podobně. Chirurgická, nebo katetrizační - revaskularizace při ischemické chorobě srdeční, často tzv. bypass, angioplastika, nebo stent. U pacientů, u nichž je srdeční selhání důsledkem strukturální poruchy je nejčastějším léčebným postupem revaskularizace myokardu.
K režimovým opatřením patří tzv. přiměřené tělesné cvičení - pravidelný kondiční trénink, např. procházky, nenáročná cyklistika, plavání. Je třeba omezit příjem soli (do 5 g denně), event. nezdravé návyky jako kouření a nadměrná konzumace alkoholu.
Život se srdečním selháním - Průvodce pro vaše každodenní aktivity
Podle velké Framinghamské studie umírá do pěti let od diagnózy srdečního selhání 60% nemocných, do jednoho roku 17%. Dle novějších studií se tato čísla jeví nižší. Na zlepšení se podílí pokroky v léčbě. Polovina nemocných s chronickým srdečním selháním umírá do osmi let od stanovení diagnózy. K odhadu prognózy mohou pomoci některé laboratorní ukazatele, krevní tlak, tolerance námahy při zátěžovém vyšetření. Stanovení prognózy je důležité zejména při načasování transplantace srdce. V běžné praxi lze prognózu odhadnout podle závažnosti srdečního selhání podle klasifikace NYHA.
tags: #pravostranne #a #levostranne #srdecni #selhani #pfy