Hodgkinův lymfom: Příznaky, diagnostika a léčba

Hodgkinův lymfom (HL) je typ rakoviny krve, která vzniká v lymfatickém systému, jenž hraje klíčovou roli v imunitní obraně těla. Ačkoli je považován za relativně neobvyklý, je také jednou z lépe léčitelných forem lymfomu, což často vyvolává důležité otázky pro pacienty a rodiny. Tato příručka poskytuje jasné a spolehlivé informace o Hodgkinově lymfomu - jeho příznacích, diagnostice, dostupných možnostech léčby a o tom, co můžete během léčby očekávat.

Hodgkinův lymfom je typ rakoviny, která vzniká ve specifickém typu bílých krvinek zvaných lymfocyty, které jsou klíčovou součástí imunitního systému těla. Lymfocyty se nacházejí v lymfatických uzlinách, slezině, brzlíku, kostní dřeni a dalších částech lymfatického systému. HL vzniká, když se B-lymfocyt, specifický typ lymfocytů, stane abnormálním a nekontrolovatelně se množí. Charakteristickým znakem Hodgkinova lymfomu je přítomnost specifického typu rakovinné buňky zvané Reed-Sternbergova buňka, kterou může patolog pozorovat pod mikroskopem.

Přestože je HL závažné onemocnění, je považováno za jednu z nejlépe léčitelných forem rakoviny s velmi vysokou mírou úspěšnosti u většiny pacientů. Pacienti mají dobrou prognózu, asi 70-80 % pacientů se vyléčí. V závislosti na stadiu onemocnění lze vyléčit 80-90 % pacientů. Hodgkinův lymfom je jedním z nejlépe léčitelných zhoubných nádorů u dospělých.

Historie a vývoj

Historie Hodgkinova lymfomu je poměrně dlouhá. Označení „Hodgkinova choroba“ vzniklo na počest anglického lékaře 19. století, sira Thomase Hodgkina, který jako první na světě v roce 1832 publikoval práci o onemocnění lymfatických uzlin. V průběhu 20. století se postupně radioterapie a od 60. let i chemoterapie zapojila do léčby Hodgkinova lymfomu. Hodgkinův lymfom zůstával po dlouhá léta smrtelnou chorobou. Zlom v léčbě zaznamenal přelom 60. a 70. let minulého století, kdy se započalo léčit kombinací chemoterapeutik, což výrazně zlepšilo prognózu nemocných. V té době vznikly léčebné režimy používající se v různých modifikacích dodnes. Další významný pokrok v léčbě byl zaznamenán v 90. létech minulého století, kdy německá lymfomová skupina vytvořila intenzifikované léčebné schéma pro pokročilé formy Hodgkinova lymfomu, zlepšující výsledky léčby takto postižených pacientů.

Příčiny a rizikové faktory

Přes veškerou snahu lékařů na celém světě je dosud příčina nádorových onemocnění tedy i Hodgkinova lymfomu nejasná. Podle posledních výzkumů se jeví možná souvislost s poruchou imunitního systému. Existují však i další možné faktory:

• Virus Epstein-Barrové (EBV): Jedná se o velmi častý virus, který způsobuje mononukleózu („mono“). Lidé, kteří prodělali mononukleózu, mohou mít mírně vyšší riziko HL. Přibližně polovina případů je způsobena virem Epsteina-Barrové (EBV) a většinou se jedná o klasickou formu.
• Oslabený imunitní systém: Oslabený imunitní systém je hlavním rizikovým faktorem pro HL.
• Rodinná anamnéza: Mít příbuzného prvního stupně (rodiče, sourozence nebo dítě) s HL může mírně zvýšit vaše riziko.
• Věk a pohlaví: HL má jedinečný vzorec s vrcholy incidence u mladých dospělých (ve věku 20-40 let) a starších dospělých (nad 55 let). Případně se nejčastěji vyskytuje ve dvou oddělených věkových skupinách. První skupina jsou mladí jedinci ve věku 15-35 let a druhá jsou lidé nad 55 let. Celkově je onemocnění častější u mužů, s výjimkou varianty s nodulární sklerózou, která je o něco častější u žen.
• HIV/AIDS: Onemocnění HIV/AIDS je také považováno za rizikový faktor.

Příznaky Hodgkinova lymfomu

Příznaky Hodgkinova lymfomu mohou být neurčité a často se mylně považují za jiné, méně závažné onemocnění. Prvním příznakem Hodgkinova lymfomu je obvykle nebolestivé zvětšení lymfatické uzliny na krku, v podpaží či v třísle. Existuje však celá řada dalších vysvětlení těchto potíží, která nemusejí znamenat onemocnění Hodgkinovým lymfomem, přetrvávají-li však symptomy déle než 2 týdny je nutné vyhledat lékaře.

Nejčastějšími příznaky jsou:

• Oteklé, bezbolestné lymfatické uzliny: Nejčastějším příznakem je oteklá lymfatická uzlina, často na krku, v podpaží nebo v tříslech. Bulky jsou obvykle bezbolestné, ale mohou bolet. Zvětšení lymfatických uzlin může být způsobeno i jiným onemocněním, např.
• Horečka: Teploty neinfekčního původu nad 38°C.
• Noční pocení: Intenzivní noční pocení.
• Úbytek hmotnosti: Váhový úbytek o minimálně 10 % celkové tělesné hmotnosti během posledních 6 měsíců.
• Další možné příznaky: Kašel, bolesti zad a později i dušnost z útlaku dýchacích cest (při postižení nitrohrudních uzlin).

Asi u třetiny pacientů se objeví nespecifické příznaky, tzv. B-symptomy, které jsou spojeny s horší prognózou.

Diagnostika

Diagnostika Hodgkinova lymfomu vyžaduje řadu testů k potvrzení přítomnosti rakoviny, určení jejího typu a zjištění, zda se rozšířila. Cílem snažení zdravotnického týmu je navrhnout takovou léčbu, která povede k uzdravení nemocného. Pacient tak před zahájením terapie podstupuje řadu vyšetření, která mají za cíl co nejpřesněji určit diagnózu a rozsah onemocnění.

Vyšetření

• Fyzikální vyšetření: Váš lékař zkontroluje oteklé lymfatické uzliny na krku, v podpaží a v tříslech.
• Biopsie (definitivní test): Biopsie je jediný způsob, jak definitivně diagnostikovat HL. Z podezřelé lymfatické uzliny nebo nádoru se odebere malý vzorek tkáně a odešle se k vyšetření do laboratoře. Pro stanovení diagnózy je nezbytné vyšetření zvětšené lymfatické uzliny. Její odstranění proběhne většinou v místním znecitlivění (lokální anestézii). Pouze na základě tohoto vyšetření jsme schopni zjistit, zdali se jedná o nádor a můžeme pak začít včas a odpovídajícím způsobem léčit.
• Laboratorní vyšetření: Laboratorní vyšetření je nejjednodušší a také nejčastější vyšetření po celou dobu léčby. Ačkoliv neexistují pro Hodgkinův lymfom typické změny v krevních nálezech (v počátečních stádiích nemoci nacházíme zcela normální krevní obraz), mohou některá z vyšetření (např. vyšší jaterní testy) upozornit na mimouzlinové postižení.
• Ultrazvukové vyšetření: Pomocí speciálně upravené sondy umožní vyšetření orgánů uložených hluboko pod kůží. Provádíme zejména ultrazvukové vyšetření břicha, při kterém jsme schopni vyšetřit stav jater, sleziny, ledvin, slinivky břišní a zjistit případný nález zvětšených lymfatických uzlin v dutině břišní. Vyšetření je zcela nebolestivé, neinvazivní a trvá několik minut.
• CT vyšetření: CT vyšetření je vyšetření založené podobně jako běžné RTG vyšetření na zobrazení pomocí rentgenových paprsků, je však mnohem více podrobnější a umožňuje nám vytvoření trojrozměrného obrazu orgánů lidského těla. Vyšetření je nebolestivé, ale trvá o něco déle (kolem 30 minut). Před některými vyšetřeními musí pacient vypít speciální (kontrastní) látku, to aby některé části lidského těla byly ještě lépe viditelné. Z těchto důvodů je také někdy před vyšetřením podávána kontrastní látka do žilního systému.
• PET/CT vyšetření: PET (z angl. Positron Emission Tomography) je nové a nákladné vyšetření, které určí s velkou pravděpodobností postižené uzliny u nemocného s Hodgkinovým lymfomem. Princip metody je založena na poznatku, že nádorové buňky, nebo buňky v zánětlivém ložisku, mají zvýšenou potřebu cukru (glukózy) jako hlavního zdroje energie. Po podání radioizotopu (prvku vyzařujícího záření) navázaného na cukr, dochází v místech zvýšené spotřeby cukru ke zvýšenému záření, které je možno zachytit speciálním snímačem. Jedná se o dávky záření velmi malé a krátkodobě působící, takže radiační zátěž pacienta je ještě menší než na CT. PET vyšetření je velmi citlivé, ale nedokáže přesně odlišit zánětlivé ložisko od nádoru. Oproti CT nám PET spíše vypovídá o aktivitě ložiska a ne o jeho tvaru či velikosti.
• Aspirace a biopsie kostní dřeně: Z kyčelní kosti se odebere malý vzorek kostní dřeně, aby se zjistilo, zda se rakovina rozšířila do kostní dřeně. Při trepanobiopsii se odebírá malý vzorek z lopaty kosti kyčelní k vyloučení případného postižení kostní dřeně lymfomovými buňkami. Vyšetření netrvá dlouho a je možno ho provést buď ambulantně či za hospitalizace. Před vyšetřením se okolní tkáně hýždě místně umrtví a speciální jehlou se pronikne přes kůži a svalstvo až do kosti. Poté se stříkačkou nasaje malé množství kostní dřeně - tato část vyšetření může být bolestivá. Následně se obdobným způsobem odebere vzorek tkáně (v podobě malého válečku) na histologické vyšetření.

Stádia onemocnění

Klinické stádium neboli staging je výraz pro stanovení pokročilosti nádoru. Určuje se po stanovení diagnózy Hodgkinova lymfomu a slouží ke zjištění rozsahu onemocnění a určení té nejvhodnější léčby. Pacient podstoupí řadu testů a postupů, které určí, které oblasti těla jsou postiženy.

Rozlišujeme celkem 4 klinická stádia Hodgkinova lymfomu:

• Stádium I: Onemocnění postihuje jednu skupinu lymfatických uzlin nebo jeden orgán mimo lymfatický systém.
• Stádium II: Onemocnění postihuje dvě nebo více skupin lymfatických uzlin na jedné straně bránice, nebo omezené postižení jednoho orgánu a přilehlých lymfatických uzlin.
• Stádium III: Onemocnění postihuje lymfatické uzliny na obou stranách bránice, nebo postižení lymfatických uzlin na jedné straně bránice společně s postižením orgánu mimo lymfatický systém.
• Stádium IV: Difuzní nebo generalizované postižení jednoho nebo více orgánů mimo lymfatický systém.

Vedle číslovky pro označení klinického stupně onemocnění se objevuje ještě písmeno vyjadřující přítomnost (B) nebo nepřítomnost (A) některých dalších projevů nemoci (např. horečka, noční pocení, úbytek hmotnosti).

Léčba Hodgkinova lymfomu

Léčba Hodgkinova lymfomu spočívá v kombinaci protinádorové chemoterapie a radioterapie. Léčebný plán Hodgkinova lymfomu je vysoce personalizovaný a závisí na stadiu, věku pacienta a celkovém zdravotním stavu.

Chemoterapie

Protinádorová chemoterapie znamená užití léků, které zabíjejí nádorové buňky v těle. V léčbě Hodgkinova lymfomu se podává vždy kombinace léků, které se ve svém účinku vzájemně podporují. Některé z léků přijímá pacient ústy (perorálně), některé je možné podávat pouze nitrožilní cestou (intravenózně). Léky se po jejich podání dostanou krevním řečištěm po chvíli do celého těla, tedy i do míst největšího nakupení nádorových buněk - do lymfatických uzlin. Chemoterapii se obvykle podává v cyklech (sériích), tedy stejný druh léčby vždy jednou za 2, 3 či 4 týdny.

Standardní léčbou Hodgkinova lymfomu je chemoterapie. V závislosti na stadiu onemocnění a předpokládaném průběhu lékaři vzájemně kombinují různá cytostatika. V případě potřeby se provádí i radioterapie.

• Časné stadium: V časných stadiích se Hodgkinův lymfom zpočátku léčí dvěma cykly chemoterapie. Při tzv. režimu ABVD se kombinují čtyři cytostatika: doxorubicin, bleomycin, vinblastin a dakarbazin. Poté následuje radioterapie. Léčba je v tomto stadiu obvykle poměrně dobře snášena, proto ji lze u mnoha pacientů provádět ambulantně.
• Středně pokročilé stadium: Ve středně pokročilém stadiu onemocnění se léčba zahajuje čtyřmi po sobě následujícími cykly chemoterapie. Pacienti mladší 60 let dostávají dva cykly intenzivnější kombinace léků (režim BEACOPP), po nichž následují dva cykly ABVD režimu. Při režimu BEACOPP se kombinuje sedm léků: bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin a prednison. Pacienti starší 60 let by neměli dostávat režim BEACOPP z důvodu vyššího výskytu vedlejších účinků. V této věkové skupině se podávají dva cykly režimu ABVD, po nichž následují dva cykly pouze se třemi účinnými látkami (AVD, což je ABVD bez bleomycinu). Léčba podle režimu BEACOPP je někdy spojena s výraznými vedlejšími účinky, proto je obvykle nutná hospitalizace. Po chemoterapii se u všech pacientů se středně pokročilým stadiem onemocnění provádí radioterapie.
• Pokročilé stadium: V pokročilém stadiu onemocnění se léčba rovněž liší v závislosti na věku pacienta. Pacienti mladší 60 let nejprve dostávají dva cykly chemoterapie podle režimu BEACOPP. Poté je pacient odeslán na vyšetření PET/CT: pokud se při něm ještě prokáže metabolicky aktivní nádorová tkáň, jsou doporučovány další čtyři cykly chemoterapie podle režimu BEACOPP. Pokud se nepodaří zjistit žádnou další aktivní nádorovou tkáň, měl by pacient podstoupit pouze dva další cykly chemoterapie. Pacienti starší 60 let dostávají dva cykly chemoterapie podle režimu ABVD, po nichž následuje vyšetření PET/CT. V závislosti na výsledcích následuje čtyři až šest dalších cyklů chemoterapie (v režimu AVD). Po ukončení chemoterapie se opět provede vyšetření PET/CT. Pokud není zjištěna žádná nádorová aktivita, může být léčba ukončena. V případě metabolicky aktivních zbytků nádoru je doporučována radioterapie.

Radioterapie

Radioterapie využívá při léčbě vysokoenergetického záření, které má za úkol zničit nemocné buňky a zastavit jejich růst. Tento druh léčby probíhá na oddělení radiační onkologie. Léčba probíhá vždy 5 pracovních dní v týdnu po dobu několika (většinou 2-3) týdnů, kdy pacient může strávit většinu času mimo nemocnici.

Transplantace kostní dřeně

Transplantace kmenových buněk (transplantace kostní dřeně) je vysokodávková léčba, která může být u některých pacientů kurativní. Kostní dřeň je měkká, houbovitá tkáň, která vyplňuje u dospělého člověka dutiny velkých kostí a je místem, kde se v těle vytvářejí krvinky. Kmenové buňky jsou nezralé buňky, které jak se vyvíjejí, dávají základ všem krevním buňkám (červené krvinky, bílé krvinky, krevní destičky). Důvodem pro získávání kostní dřeně je možnost užití tak vysokých dávek chemoterapie či záření, které obyčejně zničí veškerou kostní dřeň. Abychom vyrovnali poškození těchto buněk zapříčiněné vysokodávkovanou chemoterapií, provádíme transplantaci kostní dřeně. Vlastní transplantace spočívá v nitrožilním podání předem nasbíraných periferních kmenových buněk, které zničenou kostní dřeň zanedlouho nahradí.

Při neúspěchu úvodní terapie je na prvním místě v léčbě Hodgkinova lymfomu autologní transplantace, které předchází vysokodávkovaná chemoterapie. Princip autologní transplantace je založen na předpokladu, že s intenzitou léčby stoupá i její protinádorový účinek. Proto je nemocný léčen nejprve agresivní chemoterapií (podle stavu 2 až 5 cyklů) a následně vysokodávkovanou chemoterapií, které je již tak „silná“, že vedle účinku na nádor silně poškodí buňky v kostní dřeni.

Cílená a imunoterapie

V léčbě Hodgkinova lyfmomu se objevil nových lék brentuximab vedotin, který cíleně působí na nádorové buňky. Brentuximab vedotin lze však použít pouze u pacientů, jejichž lymfomové buňky mají na svém povrchu protein CD30; u pacientů s jiným typem Hodgkinova lymfomu by nasazení tohoto léku postrádalo smysl.

Následně se mohou použít i další léky, jako jsou monoklonální protilátky (např. nivolumab a pembrolizumab), které patří do skupiny tzv. checkpoint inhibitorů. Tyto léky pomáhají pacientově vlastnímu imunitnímu systému rozpoznat a napadnout rakovinné buňky.

Nežádoucí účinky léčby

Prostředky užívané pro léčbu Hodgkinova lymfomu jsou vysoce účinné, ale jejich podání je bohužel spojeno s výskytem některých nežádoucích projevů. Přítomnost nežádoucích účinků do určité míry závisí na druhu léčby a na léčené oblasti těla (místní reakce po ozáření, celková reakce po chemoterapii).

• Útlum novotvorby krvinek v kostní dřeni: Chemoterapie může přechodně utlumit schopnost kostní dřeně vytvářet nové krvinky (červené, bílé krvinky a krevní destičky). Protože chemoterapie může ovlivnit množství těchto buněk, jsou nutné během léčby opakované krevní testy ke zjištění stavu krvetvorby. Někdy se snažíme urychlit obnovu krvetvorby po chemoterapii podáváním růstových faktorů.
• Nevolnost a zvracení: Podávané léky mohou často způsobit nevolnost, zvracení či nechutenství. Existují však účinné prostředky (tablety či injekce obecně označované jako antiemetika), které podané preventivně dokážou tomuto nepříjemnému efektu zabránit.
• Ztráta vlasů: Může postihnout různé části vašeho těla s různou intenzitou. Vlasy mohou kompletně vypadat nebo můžete pozorovat jenom jejich zvýšené vypadávání či prořídnutí. Obvykle začnete první projevy pozorovat do dvou týdnů po podání první série chemoterapie. Ztráta vlasů bývá nejhůře vnímaným nežádoucím účinkem léčby zvláště pro ženy, pamatujte však, že je to stav pouze přechodný a že po ukončení léčby vlasy znovu narostou.
• Problémy s žilami: Po aplikaci chemoterapie do žil na rukou postupme času dochází k jejich „ztrácení“. Následně se hůře provádějí odběry krve a velmi obtíže se nachází žíla k aplikaci další chemoterapie. V některých případech se stav řeší zavedením kanyly do velké žíly. Pokud je však zřejmé, že k úspěšnému dokončení léčby bude zapotřebí opakovaně dobrý přístup do žíly, zavádí se port.

Dlouhodobé sledování a prognóza

U všech forem lymfomu je důležité, aby i po ukončení protinádorové léčby pacient chodil na pravidelné kontrolní prohlídky. Riziko recidivy Hodgkinova lymfomu je nejvyšší v prvních dvou letech po léčbě. V prvním roce se doporučují kontroly každé tři měsíce, ve druhém až čtvrtém roce by se měly provádět každých šest měsíců, a poté jednou ročně až do konce pacientova života.

Pokud se lymfom po původně úspěšné léčbě znovu objeví, hovoří lékaři o recidivě či relapsu. Při návrhu nejvhodnější léčby odborníci berou v úvahu nejen typ lymfomu, ale i věk pacienta a jeho celkový zdravotní stav. Pokud je pacient celkově v dobrém zdravotním stavu a nemá žádné závažné souběžné onemocnění, lze v případě relapsu použít transplantaci hematopoetických kmenových buněk. Pokud nelze provést transplantaci hematopoetických kmenových buněk, obvykle je nasazena chemoterapie.

Většina osob s časným stadiem onemocnění je nyní léčena zkrácenou chemoterapií a radioterapií zacílenou na místo onemocnění. U dětských případů Hodgkinova lymfomu jsou hlavním problémem dlouhodobé endokrinní nežádoucí účinky, především poruchy gonadální funkce a růstová retardace. Mnoho manželských párů, u nichž byl některý z partnerů léčen pro Hodgkinův lymfom, mělo později normální zdravé děti. U mužů máme v současné době možnost vyšetřit a uchovat jejich sperma ještě před léčbou. Většina žen v průběhu léčby přestane menstruovat nebo se jejich cyklus stane nepravidelným. Neznamená to však, že by i přesto nemohly otěhotnět. Těhotenství je však během léčby a v následujících měsících po chemo- či radioterapii nežádoucí pro možný škodlivý vliv na plod.

tags: #hodgkinuv #lymfom #muni