Etické problémy ve zdravotnictví a rehabilitaci

Neuplyne snad den, kdy by sestry, lékaři a další zdravotničtí pracovníci nemuseli řešit etické otázky - mnohdy bez vědomé analýzy, jakoby mimochodem, činí každý z nich hodnotové soudy a na nich závislá rozhodnutí, která mohou ovlivnit jak jejich vlastní životy, tak životy pacientů a jejich blízkých.

Jsme zvyklí hodnotit, jsme nuceni se rozhodovat. Tak jako je ekonomie vědou o hospodárném rozhodování o omezených zdrojích, tak je zdravotnická etika naukou o tom, jak se rozhodovat v existenciálním hodnotovém prostoru, kde existuje pojetí dobrého a špatného, škodlivého a prospěšného. Podle důrazu na první či druhou dvojici hodnotových pólů (dobré samo o sobě vs. to, co je prospěšné) je tradičně rozlišována etika deontologická a etika utilitaristická.

Etické školy vzájemně kombinovaly a kombinují obě složky v různém poměru a různě vyhraněné podobě. Zatímco v konsekvencionalismu převažuje důraz na výsledek (čin je tedy hodnocen podle svých výstupů, kritériem etického hodnocení je účel, následek, ne prostředky k jeho dosažení), jiné školy etického posuzování staví povinnost a řád nad okolnosti a kontext (či účel) řízené potenciality našich rozhodnutí. Deontologické dobro (dobrý čin) je tedy a priori definováno, zatímco utilitaristické dobro je dáno pragmaticky, podle prospěšnosti svého výsledku. Samostatně se vyčleňuje tzv. etika ctnosti.

Tak například tentýž úkon zdravotníka může být podle etického postoje nazírán zcela odlišně - dejme tomu, že lékař v konkrétním případě pro pacienta zvolí konzervativní postup, který ve srovnání s invazivní intervencí za daných okolností nese méně rizik, ale se svou strategií neuspěje a pacient zemře. Jeho kolega, který by ve stejném případě volil radikální intervenci, by naproti tomu byl úspěšný (což je ale předem obtížné odhadnout a nejistota predikce se ukazuje jako závažný rozhodovací faktor). Z pohledu utilitaristické etiky by byl rozhodující výsledek spíše než průběh, a postup druhého lékaře by byl hodnocen pozitivně. Z deontologického hlediska je však lékař vázán snahou o minimalizaci rizik, a tudíž by první z obou byl ve své opatrnosti eticky „kladnějším hrdinou“.

Situace se ještě více komplikuje, když vezmeme v úvahu, že i podstoupené utrpení a bolest mohou být hodnoceny jako etické veličiny. Taková úvaha o etickém jednání by mohla být nesmírně rozsáhlá.

Etické jednání není ovšem jen aktivní kategorií. Nejde jen o hodnocení aktivních činů. Pro vysvětlení je velmi vhodné rozlišit několik forem lidských projevů: chování, jednání a konání. Tato behaviorální triáda nám pomáhá pochopit některá zcela zásadní zdravotnická dilemata. Chování zahrnuje veškeré pozorovatelné projevy člověka, včetně řeči (verbální chování), pohybu (motorika) apod. Jednání je cílené či vědomé chování, jde tedy o užší pojem. A konečně konání je aktivní jednání, které se na pojmu „jednání“ podílí spolu s pojmem „nekonání“.

Jestliže zdravotník nekoná, neznamená to automaticky, že se tím nemůže dopouštět neetického chování. Ba naopak, nekonání je za jistých okolností nejen neetické, ale i právně postižitelné, o čemž svědčí § 150 a 151 zákona č. 40/2009 Sb., trestní zákoník.

Případ popsaný v obou odstavcích je typickým příkladem nekonání, které ovšem je jednáním i chováním. Taková pasivita (nekonání) v situaci nouze je obecně považována nejen za nezákonnou, ale i eticky nepřijatelnou pro společnost. Z pohledu jednotlivce je ovšem situace o něco složitější. Klauzule „ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo pro jiného“ je totiž obtížně rozklíčovatelná. Pomáhajícím velmi často hrozí přenosné nemoci při kontaktu s dechem či krví zachraňovaného, nebezpečí mohou představovat i různé mechanické okolnosti, jako jsou trosky stavební konstrukce, možnost sražení projíždějícími vozidly u nehody apod. Pak je etické rozhodování, které v zásadě musí probíhat v řádu vteřin, velmi svízelné a závisí na mnoha proměnných, včetně psychologických dispozic.

Zajímavé rozšíření etické perspektivy pomáhajícího chování, které je pro zdravotnické profese zcela typické, přinesly experimenty, které provedli Darley a Batson (1973). Pokusné osoby shromážděné ve třídě dostaly za úkol přečíst si zadaný materiál a poté se přesunout do jiné budovy, kde měly o obsahu textu přednést krátký proslov. Část osob četla příběh o milosrdném Samaritánovi, který pomohl cizinci v nouzi na veřejné cestě, ostatní si měly připravit neutrální text na téma „pracovní uplatnění studentů“. Různým částem zkoumaného vzorku bylo řečeno, že mají různě dlouhý čas na přípravu a přesun do druhé budovy. Aranžmá experimentu bylo takové, že cestou do cílové místnosti našli procházející jednotlivci u své trasy figuranta, který ležel na zemi a evidentně potřeboval pomoc. Ukázalo se, že na etiku rozhodování a jednání (poskytnutí pomoci) neměl druh zadaného tématu prakticky žádný vliv. Jinak řečeno, eticky naučný text o Samaritánovi nepřiměl probandy, aby se u „zraněného“ zastavili častěji než ostatní. Zato zásadní vliv na míru poskytnutí pomoci měl čas - probandi, kterým bylo řečeno, aby spěchali, poskytli pomoc daleko méně často než ti, kterým bylo řečeno, že na přesun mají dostatek času.

Darleyův-Batsonův experiment je ukázkou toho, že naše eticky posouditelné chování je do značné míry určováno vnějšími okolnostmi. Jak ukázal tento a další experimenty, je závislost na kontextu vysoká zejména tehdy, když normy, kterými se člověk „má řídit“, nejsou zvnitřněné (internalizované), ale jsou dané spíše konformitou a povrchovým přizpůsobením společenskému očekávání.

Může se stát, že i zdravotník, o kterém tato skutečnost není v daném okolí známa, se zdrží poskytnutí pomoci z důvodu obav, spěchu, nechuti, situačních rizik, studu, hrozby napadení opilým postiženým nebo jiných. Zpravidla však existují v různých situacích určité formy pomoci, které nevyžadují velké riskování, a přesto mohou být účinné - zejména jde o přivolání záchranné služby, která je vybavena a proškolena pro odbornou pomoc v různých podmínkách. Míru angažovanosti v konkrétní situaci si tak zvláště laik, ale z části i náhodně se na místě vyskytující zdravotník do jisté míry stanovuje sám.

Etika však není jen záležitostí krajních situací. Řada etických rozhodnutí majících vztah ke zdraví a životu se odehrává ve zcela nenápadných okolnostech, v běžném provozu zdravotnického nebo sociálního zařízení, ve všednosti pracovního dne či dne volna.

Etické otázky rovněž vznikají ve zdravotnickém školství. Co je ještě etické a co je již hazard při realizaci klinické praxe pro studující zdravotnických oborů? Má si vzdělávací instituce lámat hlavu s tím, že do učebních plánů nezařadí určité téma a toto téma pak budou absolventi pro plnou kompetenci postrádat (hovoří se o takzvaném „nulovém kurikulu“, markantní je například chybění některých praktických způsobilostí u sester a lékařů opouštějících školy - informovanost o léčivech a jejich účincích, znalost obsluhy přístrojů běžných na JIP a ARO, atd.). Je zajímavé, že v některých zemích (zkoušky NCLEX-RN a obdobné) existuje nepsaný, zato profesně důležitý požadavek, aby sestra pro obdržení registrace znala dokonale přibližně 100 běžných léčivých přípravků, jejich indikaci, dávkování, vedlejší účinky a další charakteristiky.

Každodenní rutina zdravotnického pracovníka je schopna smazat subjektivní etickou váhu některých běžných úkonů do té míry, že jsou považovány za nevýznamné i tehdy, když mohou ohrozit život zdravotníka či pacienta. Svou roli zde hraje jev známý v psychologii jako „habituace“, tedy oploštění reakce na daný podnět dlouhodobým či opakovaným vystavením tomuto podnětu.

Příklady etických dilemat v praxi:

• Starší pacientka na interním oddělení má otevřené dveře do pokoje a naléhavým hlasem volá sestru. Sestra nereaguje, pacientka je přece „známá“ tím, že neustále chce nějaké zbytné služby.
• Ošetřovatel na chodbě lůžkového zařízení uklízí podlahu po poraněném pacientovi. V rukavicích a s dezinfekcí? Nikoliv.
• Zubní lékař má čekárnu plnou klientů. Spěchá. Asistentka „zapomene“ vyměnit plastový kelímek u plivátka před dalším pacientem a vrtačky i další nástroje pro opakované použití jsou vydezinfikovány jen velmi zběžně.
• Klient přichází na elektroléčbu na rehabilitační oddělení. Sestra mu dává pokyn, aby si lehl v boxu na lehátko. Na chvíli odchází. Pacient si všimne, že jednorázové prostěradlo na lehátku asi není až tak jednorázové, nýbrž značně zamaštěné a špinavé. Když sestra přijde, žádá ji o výměnu. Sestra zvyšuje hlas: „Máte si nosit svoje. Já vám nové nedám.“ Klient pokorně rezignuje a volí raději polohu vsedě s ohnutým hřbetem.
• Studentka ošetřovatelství na praxi má jít provádět odběry krve. Žádá si od mentorky sadu rukavic. „Máme jich málo.“
• Na jisté klinice leží pacient, kterému příbuzní nosí sladkosti a potravní doplňky. Při jedné návštěvě otec pacienta požádá sestru, aby mu přinesla tašku s těmito zásobami, ať může zjistit, které je třeba doplnit. Sestra neví, kde taška je, nebo nechce prozradit její osud.
• Vystresovaný lékař pracuje na noční směně. Asi by se měl věnovat pacientům, kteří ještě nespí, třeba si s nimi povídat, ale má přece také nárok se při své stresující profesi trochu odreagovat. Na inspekční pokoj si přivede pohlednou sestřičku. Však kdyby se něco dělo, sestra, která má službu, ho zavolá. Pasivita se tady přece netrestá.
• Návštěva v lůžkovém zařízení se chce informovat o stavu svého příbuzného. Klepe na sesternu, která je zavřená. Ze sesterny se ozývá hlasité povídání a chvílemi smích. Klepe znovu. Marně.
• Pacientka je přijata na gynekologické oddělení na plánovanou operaci. O průběhu operace a pooperační péči a komplikacích ji nikdo neinformuje. Několik dnů vyčkává a nic se neděje. Poté je najednou narychlo odvolána na sál, bez řádného poučení, ještě před operací ji sestra nechá ležet na chodbě téměř nahou, v ponižující pozici, která vyvolává silné pocity studu. Plačící pacientku pak uvádějí do anestezie a po operaci jí nepříliš šetrně vytahují drény. „Vy toho moc nevydržíte, co?“ říká jí sestra.
• Sestra I. má chřipku. Nemá ji kdo zastoupit na směně (aspoň tak to vnímá). Jde tedy do práce na oddělení, kde leží řada starších pacientů oslabených věkem a nemocemi. Má si vzít roušku? Proč by? Je třeba šetřit. Navíc se s ní hůře dýchá a vypadala by trapně. Že by snad někdo z pacientů pak na chřipku či její komplikace zemřel? Snad ne.
• Nemocní rodiče mají svého syna v ústavu sociální péče, který zprostředkovává i zdravotní péči a měl by zajistit klientům bezpečí. Často berou syna na výlety či domů. Opakovaně jim ho však z ústavu sestry předají s rozsáhlým zjevným hematomem, a to beze slova vysvětlení, respektive s vysvětlením, že je to asi alergie. Apelace rodičů je marná.
• Sestra II. má napilno. Musí zajistit hygienu, zorganizovat podávání léků, provést odběry, změřit tlak. Změřit tlak? Vždyť to vlastně není nutné. Kolik by tak asi dnes pan Novák mohl mít? Odhadneme, zapíšeme… řekněme 140/70.

Společnost není jen divákem etického rozhodování a dění. Společnost vytváří rámec pro lidské jednání, jednou příliš benevolentní, jindy konsenzuálně přiměřený, jindy snad až příliš rigidní. Chybovat je lidské, a i zdravotník je člověk. Je tedy možné dovolit mu drobné chyby, pokud tím zásadním způsobem neohrozí základní hodnoty společnosti, jako jsou zdraví a život.

Možná stačí použít „zlaté pravidlo“ - představit si, že by si zdravotník a pacient prohodili role. Jak by si původní zdravotník přál, aby s ním původní pacient (nyní zdravotník) zacházel? Co sám nerad, nečiň jinému… Kdo z nás by si přál, aby ho například políbil cizí člověk s oparem na rtu? To však z pohledu aktivní etiky není dost. Nejde jen o to neškodit (princip non-maleficience), ale také aktivně konat dobro či přinášet prospěch úměrně svým možnostem a schopnostem, a nikoliv hluboko pod nimi (princip beneficience).

Etických problémů, které se vztahují k různým oborům medicíny, je celá řada. Některé se týkají lidské reprodukce (např. interrupce) a řeší je zejména gynekologie a porodnictví. Zvláštní postavení má také problematika transplantační medicíny, ale i intenzivní medicína (např. ukončení intenzivní péče a přechod na bazální péči). Návod, jak řešit někdy nové či neobvyklé situace, nikde nenajdeme. Vždy se vychází z individuální situace, kdy lékaři na základě posouzení všech faktorů zaujmou postup, který je v dané situaci nejlepší pro pacienta. Někdy jsou to velmi těžká a složitá rozhodování, zvláště když v praxi předtím ještě nebyla řešena a nemohou se opírat o předchozí zkušenosti. Etických dilemat v medicíně přibývá, tak jako přibývají nové a moderní diagnostické a léčebné metody. Problém, který se může týkat nás všech a o kterém se také diskutuje veřejně, je eutanázie. Další téma, které jsem se rozhodla zařadit do této kapitoly, je pravda na nemocničním lůžku. Sice dnes má lékař ze zákona povinnost pacienta informovat o jeho zdravotním stavu, ale setkáváme se zde s mnoha úskalími, která musí obě strany překonávat.

tags: #upol #eticke #problemy #v #rehabilitaci #vevoda